淋巴结反应性增生性病变15弥漫生长模

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四、抗癫痫药——Dilantin相关淋巴结炎：一些个案及大宗病例报道抗惊厥治疗可引起淋巴结炎，其中，苯妥英最常见，其次是酰胺咪嗪，罕见情况下，应用苯妥英治疗后可能诱发淋巴瘤，但是苯妥英在淋巴瘤发生中的因果作用并未被证实。尽管少数患者是在用药不到6个月做的淋巴结活检，但大多数是在长期用药后（平均2年），就是说这类药物引起淋巴结肿大通常要经历一个漫长的过程。常见症状有发热、风疹、体重减轻、乏力，器官肿大和中性粒细胞增多，淋巴结肿大可以是局限性的，也可以是全身性的。

组织学也可表现为多种多样：最常见的是副皮质区明显增生并伴有多种细胞浸润，免疫母细胞、浆细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞浸润并常见高内皮静脉增生，甚至出现RS样细胞。淋巴滤泡不同程度增生，有时会萎缩，免疫组化显示淋巴结结构仍然存在，免疫母细胞多为B细胞起源。

鉴别诊断包括CHL和NHL，以及病毒性和自身免疫性淋巴结炎。尽管免疫母细胞以及RS样细胞可表达CD30，但是CD45阳性而CD15通常阴性有助于排除CHL。当免疫母细胞明显增生时会与大细胞淋巴瘤很相似，这时需要加做基因重排予以鉴别，但需注意罕见情况下抗惊厥药物相关淋巴结肿大可呈单克隆性，甚至可累犯骨髓，这时诊断一个良性病变会非常困难。病毒相关淋巴结炎通常缺乏嗜酸性粒细胞浸润，也不伴有血液中嗜酸性粒细胞增多，临床病史对疾病诊断非常重要。最最重要的鉴别是药物停用后几周内淋巴结会明显缩小，所以时间会说明一切，实践是检验诊断正确与否的唯一标准。

总之，这部分疾病的诊断一定是建立在对淋巴结正常结构和功能深入了解基础之上，如果形态学功底差一些，就需借助免疫组化，一方面可以更好地了解结构存在与否，另外可以分辨增生细胞的起源，B还是T、混杂增生还是某群占明显优势、分布是否清晰等等，组化可以作为一个Panel来使用，但项目的选择还是基于HE形态学的。另外个人认为很重要的一点是：不要孤立看待单个细胞的异型性，比如RS样细胞可以见于前面讲过的多种疾病，特别是IM，如果眼睛只盯着大细胞，很容易诊成HL。还有就是一些反应性炎性疾病罕见情况下也可出现T、B细胞克隆性重排，所以不管是形态、组化，分子检测结果都需要和临床、病理和实验室检查等结合起来，综合评判，否则很容易出现诊断偏差。