淋巴结消了,我看错了

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病例

男性，71岁，扁桃体肿物

原单位诊断：

（右侧扁桃体）非霍奇金B细胞淋巴瘤，符合弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指（生发中心细胞来源）。

免疫组化：CD20、PAX5、BCL2、BCL6（+），MUM1（少部分+，30%），C-Myc（+，5%）；余（CD10、CD3、CD5、CD23、CD30、CyclinD1、PCK、PD1）均（-）；Ki67热点区LI60%；

CD21见不规则残余的FDC网；

分子检测：EBER（-）。

零碎的扁桃体，原有结构消失，镜下可以看到模糊的结节

模糊结节

模糊结节

结节内细胞

结节内细胞

结节内细胞

模糊结节

观察基本指标的低倍之后，选取最左侧一片组织对比观察，重点观察中间的结节

中间的结节

CD20显示有模糊结节

CD20高倍感觉细胞没有想象中的大

CD3反向显示模糊结节

结节内T细胞稀少

部分结节内有FDC网

FDC网较结节小很多

Ki67的分布不均匀，结节内增殖活性高于结节外

Ki67显示结节状结构

结节内增殖活性

PAX5现实的细胞核不及预期大小，Ki67高增殖区域PAX5染色略浅，显示为大细胞，而Ki67低增殖区域PAX5深染，显示为小细胞

CD10阴性

BCL6背景较高，还是可以看到明确阳性信号

（相同区域的MUM1忘记采图了）

BCL2阳性，Ki67高增殖区域弱阳性，Ki67低增殖区域强阳性

CD5与CD3染色一致

CD23没有能够显示FDC网，因为CD23不能够完整显示FDC网，现在我不将CD23作FDC网标记，只是考虑小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病及原发纵隔大B细胞淋巴瘤的时候用。

这几个指标没有什么帮助

PD1在结节内有些小淋巴细胞强阳性

病例形态及免疫表型总结：

1、病变中B细胞增生，形成模糊结节状

2、结节内细胞形态混杂，大小细胞均有

3、无明显套区及生发中心

4、结节内增殖活性约30-40%

5、BCL6阳性细胞稍多，不表达CD10，MUM1少部分表达

6、结节内有少量FDC网

7、结节内有PD1强阳性小淋巴细胞

8、结节BCL2阳性

我的考虑：扁桃体结构破坏，B细胞增生，细胞有异型性，还是肿瘤性病变

1、这不是弥漫大B细胞淋巴瘤，因为呈结节状生长，且与FDC网关系密切

2、结节内PD1小淋巴细胞阳性，部分FDC网，提示存在滤泡结构，初步诊断滤泡性淋巴瘤或边缘区淋巴瘤

拟进一步工作

1、增加FDC标记，如D2-40，CD

2、增加生发中心标记，如HGAL，LMO2

3、增加显示套区的标记，如IgD

4、增加碰运气的指标，如CD43，边缘区阳性概率大，滤泡性淋巴瘤几乎不阳

但是原单位的蜡块组织量已经不多了，我必须与患者谈话。建议患者重新取材或者用现有材料做免疫组化，但是存在组织量不足无法完成后续检查的可能。

来会诊的人是患者及其老伴，这是我最担心的谈话对象，可能会出现同一个问题需要反复解释，可能会不配合后续的检查，好在我多虑了。

患者在介绍病情的时候告诉我，手术后吃了几天“阿奇霉素”，颈部肿大的淋巴结消了。

颈部淋巴结消了

颈部淋巴结消了

颈部淋巴结消了

难道我看错了？我的思绪一下子乱了，我在老人还在介绍病情的时候迅速重新整理了思路，给了他3条建议供他选择：

1、就现有的组织材料做免疫组化，但是存在组织量不足无法完成后续检查的可能，后果就是钱打水漂了

2、完整切除扁桃体送检

3、观察随访，如果颈部淋巴结再次肿大取颈部淋巴结活检

患者的反应：

1、原单位医生“水”，诊断用语是符合，而不是肯定的报告（我低估了这老头）

2、淋巴结消退肯定是好事情，愿意继续等待

3、表扬我是一个爽快人，问我多大年龄

我答复患者：

1、原单位不“水”，在我听到淋巴结消退之前我已经准备诊断淋巴瘤

2、我很年轻，不到50岁

我难道看错了？

送走了患者，回到诊室我立刻重新寻找证据

联系原单位，追问病史

颈部淋巴结不小

术中见咽部充血，右侧扁桃体III度大，周围隆起明显，上中表面呈溃疡状，左侧扁桃体I度大，咬切钳分次咬取右侧扁桃体，质脆

重新观察切片

图片左下角BCL2染色较中间弱

定位到一个方便对比的BCL2弱表达区域

细胞形态是这个样子

CD20阳性，但是显示染色较周边弱，也就是细胞比周边大

CD3阴性

CD21有FDC网

Ki67高增殖

BCL6阳性，CD10阴性，MUM1散在细胞阳性

PAX5表达减弱，显示为大细胞

这是一个肿瘤性滤泡

但是患者的淋巴结在消退，肿瘤能够这样吗？我又陷入了纠结。患者已经明确愿意等待，我该如何发这份报告？是直接诊断滤泡性淋巴瘤（如何分级？，如何解释淋巴结消退？），还是诊断B细胞非典型增生，建议密切随访，必要时再取肿大淋巴结送检？还是有更好的办法？如果你有更好的建议，请私信我，在线等，急！感谢原单位提供临床资料支持预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇