论著期胃癌根治术后预后因素分析及淋巴结

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周荣健张恒束平王洪山沈振斌刘凤林秦净

通信作者：秦净

医院普通外科，上海

目的探讨Ⅲ期胃癌根治术后预后因素及淋巴结转移率对预后的预测价值。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集年1月至年12月医院收治的例Ⅲ期胃癌患者的临床病理资料；男例，女例；平均年龄为61岁，年龄范围为20～75岁。根据患者术前辅助检查结果进行临床分期，早期胃癌行D1+淋巴结清扫术，进展期胃癌行标准的D2淋巴结清扫术，肿瘤侵犯浆膜行D2+淋巴结清扫术。观察指标：(1)治疗情况。(2)随访和生存情况。(3)术后预后因素分析。(4)分层分析：①肿瘤病理学N分期分层分析。②淋巴结清扫总数分层分析。③肿瘤病理学TNM分期分层分析。(5)受试者工作特征(ROC)曲线。采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后生存情况。随访时间截至年1月。总体生存时间定义为自手术日期至末次有效随访日期或患者死亡日期。正态分布的计量资料以Mean±SD表示。采用Kaplan-Meier法计算生存率和绘制生存曲线，采用Log-rank检验进行生存情况分析。采用COX比例风险模型进行单因素和多因素分析。采用ROC曲线及其曲线下面积(AUC)检验阳性淋巴结数目和淋巴结转移率预测患者预后的准确性。AUC比较采用Z检验。结果(1)治疗情况：例患者均行胃癌根治术，其中行远端胃切除术例，行近端胃切除术85例，行全胃切除术例；行D1+淋巴结清扫术例，行D2或D2+淋巴结清扫术例。例患者淋巴结清扫数目为(27±12)枚，阳性淋巴结数目为(10±9)枚，淋巴结转移率为0.41±0.28。(2)随访和生存情况：例患者均获得术后随访，随访时间为(35±32)个月。随访期间，例患者术后1、3、5年总体生存率分别为77.9%、47.8%、36.2%。(3)术后预后因素分析。单因素分析结果显示：患者的性别、肿瘤组织学类型、脉管癌栓、肿瘤浸润深度、肿瘤病理学N分期、淋巴结清扫总数、淋巴结转移率、肿瘤病理学TNM分期是影响Ⅲ期胃癌根治术后预后的相关因素(风险比=0.，1.，1.，2.，1.，1.，3.，2.，95%可信区间为0.～0.，1.～2.，1.～1.，1.～3.，1.～2.，1.～2.，2.～4.，1.～2.，P0.05)。多因素分析结果显示：患者的性别、肿瘤组织学类型、肿瘤病理学N分期、淋巴结清扫总数、淋巴结转移率、肿瘤病理学TNM分期是影响Ⅲ期胃癌根治术后预后的独立因素(风险比=0.，1.，0.，1.，3.，3.，95%可信区间为0.～0.，1.～2.，0.～0.，1.～1.，2.～6.，1.～9.，P0.05)。(4)分层分析。例患者术后1、3、5年总体生存率：淋巴结转移率≤0.1患者分别为93.7%、69.6%、60.5%，0.1淋巴结转移率≤0.4患者分别为86.9%、60.6%、44.3%，淋巴结转移率0.4患者分别为64.3%、28.9%、21.0%，3者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=.，P0.05)；其中淋巴结转移率≤0.1分别与0.1淋巴结转移率≤0.4、淋巴结转移率0.4患者的生存情况比较，差异均有统计学意义(χ2=7.，65.，P0.05)；0.1淋巴结转移率≤0.4与淋巴结转移率0.4患者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=80.，P0.05)。①肿瘤病理学N分期分层分析：例N1期患者的淋巴结转移率平均值为0.09，将N1期患者淋巴结转移率分为≤0.1和0.1两组。例淋巴结转移率≤0.1患者术后1、3、5年总体生存率分别为92.2%、68.6%、59.1%。24例淋巴结转移率0.1患者术后1、3、5年总体生存率分别为79.2%、32.8%、21.9%，两者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=14.，P0.05)。例N2期患者的淋巴结转移率平均值为0.23，将N2期患者淋巴结转移率分为≤0.2和0.2两组。例淋巴结转移率≤0.2患者术后1、3、5年总体生存率分别为92.3%、73.8%、61.0%，例淋巴结转移率0.2患者术后1、3、5年总体生存率分别为76.5%、40.1%、22.2%，两者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=42.，P0.05)。例N3期患者的淋巴结转移率平均值为0.56，将N3期患者淋巴结转移率分为≤0.4和0.4两组。例淋巴结转移率≤0.4患者术后1、3、5年总体生存率分别为88.5%、62.8%、47.0%，例淋巴结转移率0.4患者术后1、3、5年总体生存率分别为64.3%、29.8%、21.0%，两者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=51.，P0.05)。②淋巴结清扫总数分层分析：例淋巴结清扫总数15枚患者中仅7例淋巴结转移率≤0.1，所以将该亚组患者分为淋巴结转移率≤0.4和0.4两组。44例淋巴结转移率≤0.4患者术后1、3、5年总体生存率分别为78.2%、40.0%、28.6%，73例淋巴结转移率0.4患者术后1、3、5年总体生存率分别为78.1%、18.7%、12.9%，两者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=4.，P0.05)。③肿瘤病理学TNM分期分层分析：例Ⅲa期胃癌患者中，例淋巴结转移率≤0.4，术后1、3、5年总体生存率分别为88.5%、65.0%、54.3%；32例淋巴结转移率0.4，术后1、3、5年总体生存率分别为77.5%、35.4%、29.5%，两者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=6.，P0.05)。例Ⅲb期胃癌患者中，例淋巴结转移率≤0.4，术后1、3、5年总体生存率分别为84.4%、60.7%、42.7%；96例淋巴结转移率0.4，术后1、3、5年总体生存率分别为59.9%、26.8%、21.7%，两者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=23.，P0.05)。例Ⅲc期胃癌患者中，例淋巴结转移率≤0.4，术后1、3、5年总体生存率分别为84.7%、59.9%、38.7%；例淋巴结转移率0.4，术后1、3、5年总体生存率分别为64.0%、27.9%、18.3%，两者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=36.，P0.05)。(5)ROC曲线：分别以阳性淋巴结数目和淋巴结转移率绘制Ⅲ期胃癌根治术后患者总体生存率ROC曲线，其AUC分别为0.(95%可信区间为0.～0.)和0.(95%可信区间为0.～0.)，两者比较，差异有统计学意义(Z=8.，P0.05)。结论患者性别、肿瘤组织学类型、肿瘤病理学N分期、淋巴结清扫总数、淋巴结转移率、肿瘤病理学TNM分期是影响Ⅲ期胃癌根治术后预后的独立因素；在相同肿瘤病理学N分期亚组、相同淋巴结清扫总数亚组、相同肿瘤病理学TNM分期亚组中，不同淋巴结转移率患者预后存在差异；与肿瘤病理学N分期比较，淋巴结转移率预测患者预后更准确。

胃肿瘤；胃切除术；根治术；淋巴结清扫；淋巴结转移率；N分期；预后

淋巴结转移是胃癌最常见的转移方式，也是影响胃癌患者预后的重要因素。胃癌根治术中施行合理充分的淋巴结清扫术可明显降低患者术后肿瘤局部复发率，提高术后5年生存率[1-3]。D2淋巴结清扫术已被公认为标准淋巴结清扫方式，要求淋巴结清扫总数≥15枚，以获得准确的肿瘤病理学分期[4]。基于阳性淋巴结数目的N分期是评估患者预后的重要指标，但淋巴结转移率对胃癌患者，尤其是相同N分期患者预后的预测价值尚无定论。本研究回顾性分析年1月至年12月我科收治的例Ⅲ期胃癌患者的临床病理资料，探讨Ⅲ期胃癌根治术后预后因素及淋巴结转移率对预后的预测价值。

1资料与方法

1.1一般资料

采用回顾性病例对照研究方法。收集例Ⅲ期胃癌患者的临床病理资料，男例，女例；平均年龄为61岁，年龄范围为20～75岁。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。

1.2纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)行胃癌根治术。(2)术后病理学检查明确诊断为Ⅲ期胃癌。(3)临床病理资料完整。

排除标准：(1)围术期死亡。(2)残胃癌。(3)临床病理资料缺失。

1.3手术方法

根据患者术前辅助检查结果进行临床分期，早期胃癌行D1+淋巴结清扫术，进展期胃癌行标准的D2淋巴结清扫术，肿瘤侵犯浆膜行D2+淋巴结清扫术。

1.4观察指标及评价标准

(1)治疗情况：手术方式、淋巴结清扫数目、阳性淋巴结数目、淋巴结转移率(阳性淋巴结数目与淋巴结清扫数目的比值)。(2)随访和生存情况：患者术后1、3、5年总体生存率。(3)术后预后因素分析：纳入分析的临床病理因素包括性别、年龄、肿瘤分化程度、肿瘤组织学类型、脉管癌栓、肿瘤浸润深度、肿瘤病理学N分期、淋巴结清扫总数、淋巴结转移率、肿瘤病理学TNM分期。肿瘤病理学分期参照美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)制订的第7版胃癌TNM分期标准。(4)分层分析：①肿瘤病理学N分期分层分析。②淋巴结清扫总数分层分析。③肿瘤病理学TNM分期分层分析。(5)受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristic，ROC)曲线：分别以阳性淋巴结数目和淋巴结转移率绘制Ⅲ期胃癌根治术后患者总体生存率ROC曲线，比较其曲线下面积(areaundercurve，AUC)。

1.5随访

采用门诊和电话方式进行随访，了解患者术后生存情况。随访时间截至年1月。总体生存时间定义为自手术日期至末次有效随访日期或患者死亡日期。

1.6统计学分析

应用SPSS23.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以Mean±SD表示。采用Kaplan-Meier法计算生存率和绘制生存曲线，采用Log-rank检验进行生存情况分析。采用COX比例风险模型进行单因素和多因素分析。采用ROC曲线及其AUC检验阳性淋巴结数目和淋巴结转移率预测患者预后的准确性。AUC比较采用Z检验。P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1治疗情况

例患者均行胃癌根治术，其中行远端胃切除术例，行近端胃切除术85例，行全胃切除术例；行D1+淋巴结清扫术例，行D2或D2+淋巴结清扫术例。例患者淋巴结清扫数目为(27±12)枚，阳性淋巴结数目为(10±9)枚，淋巴结转移率为0.41±0.28。

2.2随访和生存情况

例患者均获得术后随访，随访时间为(35±32)个月。随访期间，例患者术后1、3、5年总体生存率分别为77.9%、47.8%、36.2%。

2.3术后预后因素分析

单因素分析结果显示：患者的性别、肿瘤组织学类型、脉管癌栓、肿瘤浸润深度、肿瘤病理学N分期、淋巴结清扫总数、淋巴结转移率、肿瘤病理学TNM分期是影响Ⅲ期胃癌根治术后预后的相关因素(P0.05)；而年龄、肿瘤分化程度不是影响Ⅲ期胃癌根治术后预后的相关因素(P0.05)。见表1。

多因素分析结果显示：患者的性别、肿瘤组织学类型、肿瘤病理学N分期、淋巴结清扫总数、淋巴结转移率、肿瘤病理学TNM分期是影响Ⅲ期胃癌根治术后预后的独立因素(P0.05)。见表2。

2.4分层分析

例患者术后1、3、5年总体生存率：淋巴结转移率≤0.1患者分别为93.7%、69.6%、60.5%，0.1淋巴结转移率≤0.4患者分别为86.9%、60.6%、44.3%，0.4患者分别为64.3%、28.9%、21.0%，3者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=.，P0.05)；其中淋巴结转移率≤0.1分别与0.1淋巴结转移率≤0.4、0.4患者的生存情况比较，差异均有统计学意义(χ2=7.，65.，P0.05)；0.1淋巴结转移率≤0.4与0.4患者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=80.，P0.05)。见图1。

2.4.1肿瘤病理学N分期分层分析：例N1期患者的淋巴结转移率平均值为0.09，将N1期患者淋巴结转移率分为≤0.1和0.1两组。例淋巴结转移率≤0.1患者术后1、3、5年总体生存率分别为92.2%、68.6%、59.1%。24例淋巴结转移率0.1患者术后1、3、5年总体生存率分别为79.2%、32.8%、21.9%，两者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=14.，P0.05)。见图2。

例N2期患者的淋巴结转移率平均值为0.23，将N2期患者淋巴结转移率分为≤0.2和0.2两组。例淋巴结转移率≤0.2患者术后1、3、5年总体生存率分别为92.3%、73.8%、61.0%，例淋巴结转移率0.2患者术后1、3、5年总体生存率分别为76.5%、40.1%、22.2%，两者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=42.，P0.05)。见图3。

例N3期患者的淋巴结转移率平均值为0.56，将N3期患者淋巴结转移率分为≤0.4和0.4两组。例淋巴结转移率≤0.4患者术后1、3、5年总体生存率分别为88.5%、62.8%、47.0%，例淋巴结转移率0.4患者术后1、3、5年总体生存率分别为64.3%、29.8%、21.0%，两者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=51.，P0.05)。见图4。

2.4.2淋巴结清扫总数分层分析：例淋巴结清扫总数15枚患者中仅7例淋巴结转移率≤0.1，所以将该亚组患者分为淋巴结转移率≤0.4和0.4两组。44例淋巴结转移率≤0.4患者术后1、3、5年总体生存率分别为78.2%、40.0%、28.6%，73例淋巴结转移率0.4患者术后1、3、5年总体生存率分别为78.1%、18.7%、12.9%，两者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=4.，P0.05)。见图5。

2.4.3肿瘤病理学TNM分期分层分析：例Ⅲa期胃癌患者中，例淋巴结转移率≤0.4，术后1、3、5年总体生存率分别为88.5%、65.0%、54.3%；32例淋巴结转移率0.4，术后1、3、5年总体生存率分别为77.5%、35.4%、29.5%，两者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=6.，P0.05)。见图6。

例Ⅲb期胃癌患者中，例淋巴结转移率≤0.4，术后1、3、5年总体生存率分别为84.4%、60.7%、42.7%；96例淋巴结转移率0.4，术后1、3、5年总体生存率分别为59.9%、26.8%、21.7%，两者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=23.，P0.05)。见图7。

例Ⅲc期胃癌患者中，例淋巴结转移率≤0.4，术后1、3、5年总体生存率分别为84.7%、59.9%、38.7%；例淋巴结转移率0.4，术后1、3、5年总体生存率分别为64.0%、27.9%、18.3%，两者生存情况比较，差异有统计学意义(χ2=36.，P0.05)。见图8。

2.5ROC曲线

分别以阳性淋巴结数目和淋巴结转移率绘制Ⅲ期胃癌根治术后患者总体生存率ROC曲线，其AUC分别为0.(95%可信区间为0.～0.)和0.(95%可信区间为0.～0.)，两者比较，差异有统计学意义(Z=8.，P0.05)。见图9。

3讨论

淋巴结转移是胃癌最常见的转移方式，也是肿瘤局部复发的重要因素。淋巴结清扫是胃癌根治术的重要步骤。目前基于阳性淋巴结数目建立N分期从而预测患者预后已被广泛应用于临床[5]。但N分期存在不足，如相同N分期患者预后存在差异，因淋巴结清扫总数不足导致N分期不准确等[6]。近年来，多项研究结果表明：淋巴结清扫总数与阳性淋巴结数目同样对胃癌患者预后具有重要预测价值[7-9]。淋巴结转移率将淋巴结清扫总数与阳性淋巴结数目结合，可反映更多临床信息，被认为是预测胃癌患者预后更可靠的工具，且可降低分期偏倚风险[10-12]。多项研究分析了淋巴结转移率对不同肿瘤患者预后的预测价值，其结果表明：淋巴结转移率比阳性淋巴结数目价值更高[13-15]。

D1淋巴结清扫术在西方国家常用，因淋巴结清扫总数少于美国国立综合癌症网络(NCCN)指南推荐的15枚，患者N分期可能存在降期或偏倚，不能准确预测患者预后。Kutlu等[16]将9例西方国家胃癌患者按淋巴结转移率以0、1%～20%、21%～50%、51%～%分为4组，其生存分析结果显示：与N分期比较，基于淋巴结转移率的分期更能准确预测患者预后，且对淋巴结清扫总数不足的患者有效。Sun等[17]的研究纳入了9例中国胃癌患者，其结果显示：淋巴结转移率可显著降低因淋巴结清扫总数不足导致的N分期偏倚风险。同样，韩国Kong等[18]的研究纳入了例行胃癌根治术的T1～T4a期患者，其结果显示：无论淋巴结清扫总数多少，基于淋巴结转移率的分期都比N分期更能准确预测患者预后，且可降低分期偏倚风险；淋巴结清扫总数越多，基于淋巴结转移率的分期预测患者预后越准确。Alatengbaolide等[19]的研究亦得出相似结论。本研究结果显示：淋巴结转移率是影响Ⅲ期胃癌根治术后预后的独立因素；在N1期、N2期、N3期、淋巴结清扫总数15枚、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅲc期患者亚组中，不同淋巴结转移率患者预后比较，差异均有统计学意义。这提示相同N分期患者中，不同淋巴结转移率患者预后仍存在差异。本研究进一步绘制基于阳性淋巴结数目和淋巴结转移率的Ⅲ期胃癌根治术后总体生存率ROC曲线，其结果显示：后者AUC更大，提示其预测患者预后的灵敏度和特异度更高。

此外，基于阳性淋巴结数目和淋巴结转移率分期对残胃癌患者预后的预测价值尚不明确。Nakagawa等[20]的研究将例残胃癌患者按淋巴结转移率以0、0且0.1、0.1～0.4、0.4分为4组，其结果显示：与N分期比较，基于淋巴结转移率分期预测患者预后并无明显优势。本研究未纳入残胃癌患者。

早期胃癌患者发生淋巴结转移比例较小，多为N1期患者，基于淋巴结转移率分期预测预后的价值有待探讨。Kunisaki等[21]纳入例行胃癌根治术早期胃癌患者的研究结果显示：基于淋巴结转移率分期与N分期具有同样准确的预后预测价值，且前者可降低N分期中的分期偏倚风险。这提示与N分期比较，基于淋巴结转移率分期对早期胃癌患者预测预后仍有优势。

但基于淋巴结转移率的分期也存在不足，如不同研究虽获得相似结论，但采用的分组标准不尽相同，无法统一，各研究间无法相互比较，尚需不断完善和改进。本研究中，为比较相同肿瘤病理学N分期中不同淋巴结转移率预测患者预后，分别采用淋巴结转移率0.1、0.2、0.4为界值，以避免选择偏移。因此，不同的研究常会根据淋巴结转移率的分布，采用不同的分组标准。

综上，患者性别、肿瘤组织学类型、肿瘤病理学N分期、淋巴结清扫总数、淋巴结转移率、肿瘤病理学TNM分期是影响Ⅲ期胃癌根治术后预后的独立因素；在相同肿瘤病理学N分期亚组、相同淋巴结清扫总数亚组、相同肿瘤病理学TNM分期亚组中，不同淋巴结转移率患者预后存在差异；与N分期比较，淋巴结转移率预测患者预后更准确。

利益冲突作者声明不存在利益冲突

参考文献略

周荣健,张恒,束平,等.Ⅲ期胃癌根治术后预后因素分析及淋巴结转移率对预后的预测价值(附例报告)［J］.中华消化外科杂志,,18(3):-.DOI:10./cma.j.issn.1-..03..

ZhouRongjian,ZhangHeng,ShuPing,etal.PrognosticfactorsofradicalgastrectomyforstageⅢgastriccancerandpredictivevalueofmetastaticlymphnoderatioforprognosis:areportofcases［J］.ChinJDigSurg,,18(3):-.DOI:10./cma.j.issn.1-..03..

(收稿日期：-12-06)

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