收藏中国抗癌协会乳腺癌术后复发风险分

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本文纲要

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1、乳腺癌术后复发风险分组

2、术后辅助化疗（适应症、注意事项等）

3、绝经前、绝经后患者辅助内分泌（治疗方案、注意事项等）

4、术后辅助抗her-2治疗

乳腺癌术后辅助全身治疗的选择，应基于复发风险个体化评估与肿瘤病理学上的分子分型，以及对不同治疗方案的反应性。在了解辅助治疗指南前，我们可以先对乳腺癌术后复发风险的分组（表1）、乳腺癌分子分型的判定（表2）、不同分子分型的推荐治疗（表3）进行认识，这将帮助我们更好地理解全文。01术后辅助化疗

辅助化疗方案的制定应综合考虑肿瘤的临床病理学特征、患者生理条件和基础疾患、患者的意愿，以及化疗可能获益与不良反应等。

1.适应证

⑴浸润性肿瘤大于2cm；

⑵淋巴结阳性；

⑶激素受体阴性；

⑷HER2阳性（对T1a以下患者目前存在争议）；

⑸组织学分级为3级。

*以上单个指标，并非化疗的强制适应证。

2.禁忌证

⑴妊娠期：妊娠早期患者通常禁用化疗，妊娠中期患者应慎重选择化疗。⑵年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者。

3.多基因检测

多基因检测工具（OncotypeDX，MammaPrint等）有助于指导辅助化疗的决策。根据现有循证医学数据，已经确认临床低危的管腔型患者无需多基因检测。

关于基因检测更详细的解读，可点击下文查看：

余科达教授：老板，请给我来两斤水果！——乳腺癌基因检测选择之惑

4.治疗前准备*必读

⑴首次化疗前，应进行血常规、肝肾功能及心电图等检查，评估脏器功能。后续每次化疗前，均应进行血常规和肝肾功能检查。使用心脏毒性药物前，应常规做心电图和/或左心室射血分数（LVEF）测定，其他检查应根据患者的具体情况和所使用的化疗方案等决定。

⑵育龄妇女应妊娠试验阴性，并嘱避孕。

⑶签署化疗知情同意书。

5.注意事项*必读

⑴若无特殊情况，一般不建议减少化疗的周期数。

⑵辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，化疗结束后再开始内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。

⑶绝经前患者（包括激素受体阳性或阴性），在辅助化疗期间可考虑使用卵巢功能抑制药物保护卵巢功能。有妊娠需求的患者，可至辅助生殖科咨询。

⑷蒽环类药物有心脏毒性，使用时必须评估左心室射血分数（LVEF），至少每3个月1次。

如果患者本期间发生心脏毒性相关临床症状，或无症状但LVEF45%亦或较基线下降幅度超过15%，可考虑检测心肌肌钙蛋白T（cTnT），必要时应先停药，并充分评估患者的心脏功能，后续治疗应慎重。

⑸中国专家团认为三阴性乳腺癌的优选化疗方案是「含紫杉类药物和蒽环类药物」的剂量密度方案。大多数管腔B型（HER2阴性）乳腺癌患者，需要接受术后辅助化疗，方案应包含蒽环类和/或紫杉类药物。02术后辅助内分泌治疗

1.适应证

激素受体ER和/或PR阳性的乳腺癌患者。2.治疗次序*必读辅助他莫昔芬治疗与化疗同时应用，可能会降低疗效，一般在化疗之后使用，但可以和放疗及曲妥珠单抗治疗同时应用。没有证据显示卵巢功能抑制药物与化疗药物合用会降低疗效。3.「绝经前」患者辅助内分泌治疗方案与注意事项*必读

⑴辅助内分泌治疗有3种选择：他莫昔芬、卵巢功能抑制+他莫昔芬、卵巢功能抑制+第三代芳香化酶抑制剂。*选择需要考虑两方面的因素：肿瘤复发风险高或需要使用辅助化疗；患者相对年轻（如小于35岁）、在完成辅助化疗后仍未绝经的病例。

⑵使用他莫昔芬的患者，如无生育需求，治疗期间注意避孕，并每6～12个月行1次妇科检查，通过B超检查了解子宫内膜厚度。服用他莫昔芬5年后，患者仍处于绝经前状态，部分患者（如高危复发）可考虑延长服用期至10年。

⑶卵巢功能抑制剂推荐用于下列绝经前患者：

高复发风险患者；

中危复发风险的患者且同时STEPP分析分数较高者，若无STEPP分析信息，需综合考量年龄、肿块大小、淋巴结状态、组织学分级、Ki-67增殖指数等；

他莫昔芬有禁忌者。

STEPP

一种新的分析方法，可用来阐述乳腺癌患者复发风险的复合评估，从而判断预后。

⑷卵巢去势有手术切除卵巢、卵巢放射线照射及药物去势（推荐药物性卵巢去势作为首选）。若采用药物性卵巢去势，目前推荐的治疗时间是5年，但中危患者也可选择使用2～3年。

⑸高危患者应用他莫昔芬5年后，处于绝经后状态可继续服用芳香化酶抑制剂5年，未绝经可继续使用他莫昔芬满10年。

4.「绝经后」患者辅助内分泌治疗方案与注意事项*必读

⑴第三代芳香化酶抑制剂可以向所有绝经后的ER和/或PR阳性患者推荐，尤其是具备以下因素的患者：

高复发风险患者；

对他莫昔芬有禁忌的患者，或使用他莫昔芬出现中、重度不良反应的患者；

使用他莫昔芬20mg/d×5年后的高风险患者。

⑵芳香化酶抑制剂可以从一开始就应用5年（来曲唑、阿那曲唑或依西美坦）。

Ⅰ期患者通常建议5年辅助内分泌治疗。

Ⅱ期淋巴结阴性患者如初始采用他莫昔芬5年治疗，可推荐芳香化酶抑制剂或者他莫昔芬5年；如初始采用5年芳香化酶抑制剂的患者，或者采用他莫昔芬治疗2～3年后再转用芳香化酶抑制剂满5年的患者无需常规推荐延长内分泌治疗。

Ⅱ期淋巴结阳性患者无论其前5年内分泌治疗策略，均推荐后续5年芳香化酶抑制剂的延长治疗。

Ⅲ期患者推荐5年芳香化酶抑制剂的延长治疗。延长治疗的患者，其内分泌治疗总时长为8～10年。

⑶选用他莫昔芬20mg/d×5年，是有效而经济的治疗方案。

⑷也可选用他莫昔芬以外的其他ER调节剂，如托瑞米芬。

⑸绝经前患者内分泌治疗过程中，因月经状态改变可能引起治疗调整。

⑹芳香化酶抑制剂和黄体生成素释放激素类似物（LHRHa）可导致骨密度下降或骨质疏松，因此，在使用这些药物前常规推荐骨密度检测。

03术后辅助抗HER2治疗1.适应证

⑴曲妥珠单抗应用于HER2阳性患者的辅助治疗，对于有高危复发风险（如淋巴结阳性和/或激素受体阴性的患者），推荐辅助帕妥珠单抗与曲妥珠单抗双靶向治疗联合化疗。

已经完成1年曲妥珠单抗治疗的激素受体阳性、淋巴结阳性的高危患者，建议加用奈拉替尼。

⑵淋巴结阴性、原发浸润灶大于0.5cmHER2阳性时，推荐使用曲妥珠单抗。

⑶以下情况可考虑每周紫杉醇或TC×4＋曲妥珠单抗辅助治疗：

淋巴结阴性、原发肿瘤在小于0.5cm，ER阴性且肿瘤大小接近5mm；

肿瘤体积小但有淋巴结微转移的患者

⑷淋巴结阴性、原发肿瘤在小于0.5cm时，ER阳性且肿瘤大小接近1mm的患者，不推荐使用曲妥珠单抗。

2.治疗方案

⑴曲妥珠单抗6mg/kg（首次剂量8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首次剂量4mg/kg）每周方案。

目前暂推荐的治疗时间为1年，可与化疗同时使用，或化疗后序贯使用。6个月的短期疗程并未证实其疗效相当，2年的疗程未得到更佳的预后获益，故均暂不推荐。

帕妥珠单抗，3周1次，剂量为mg（首次剂量为mg），共1年。

⑵担心心脏毒性者，可选择心脏毒性相对较低的TCbH、TC4H（此处C为CTX）和PH治疗方案（APT试验紫杉醇周疗加曲妥珠单抗方案）。

3.注意事项*必读

⑴首次治疗后，观察4～8h。

⑵与蒽环类药物同期应用必须慎重，但可以在前、后阶段序贯应用。与非蒽环类药物化疗、内分泌治疗或放疗都可同期应用。

⑶每3个月监测1次左心室射血分数（LVEF）。治疗中若出现LVEF50%或低于治疗前16%以上，应暂停治疗，并跟踪监测LVEF动态变化，直至恢复到50%以上方可继续用药。

若不恢复，或继续恶化或出现心力衰竭症状，则应当终止曲妥珠单抗治疗。

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