CMAJ初级保健中腹主动脉瘤筛查的建议

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重点

●对65岁以上男性的四项基于人群的RCT的汇总分析表明，一次性超声筛查腹主动脉瘤可降低动脉瘤相关死亡、破裂和紧急手术修补的风险。

●筛查可以识别不会扩张或破裂的动脉瘤，并增加对这些患者进行择期修补手术的可能性。

●支持筛查的弱推荐提示与初级保健提供者和患者共同决策的重要性，并讨论患者对筛查的偏好。

●自RCT开展以来，筛查人群中腹主动脉瘤的患病率有所下降，降低了筛查的绝对益处。

●女性的腹主动脉瘤发病率远低于男性，并且没有直接证据表明筛查女性对她们的健康有积极影响。

●腹主动脉瘤筛查对80岁以上男性的影响的证据是间接的，这意味着任何潜在的益处都是不确定的。

腹主动脉瘤是由于腹部主动脉壁的一部分变弱，由于血流压力而膨胀形成动脉瘤。动脉瘤可能会变大并最终破裂，导致出血死亡。据估计，每年有名加拿大人被诊断为腹主动脉瘤，而在-年期间，每年约有人死于腹主动脉瘤。腹主动脉瘤在破裂前通常没有症状，而筛查可以提供识别、监测和治疗以防止破裂的机会。

男性是一个重要的危险因素，65-80岁男性的腹主动脉瘤患病率是同龄女性的4-6倍。吸烟与腹主动脉瘤的形成、扩张和破裂有关。发生腹主动脉瘤的其他风险因素包括高龄和腹主动脉瘤家族史。冠状动脉疾病、动脉粥样硬化、高胆固醇血症和高血压与腹主动脉瘤的相关性较弱。糖尿病患者似乎不太可能发生腹主动脉瘤。

建议

男性筛查

我们推荐对65-80岁的男性进行一次性超声腹主动脉瘤筛查（弱推荐；中等证据质量）。

我们不推荐对80岁以上的男性进行腹主动脉瘤筛查（弱推荐；低证据质量）。

女性筛查

我们不推荐对女性进行腹主动脉瘤筛查（强烈推荐；极低证据质量）。

逻辑依据

●65-80岁的男性

中等质量的证据表明，筛查65-80岁的男性将一定程度降低腹主动脉瘤相关死亡率、腹主动脉瘤破裂和紧急干预率。虽然因为过度诊断发现可能不会破裂的腹主动脉瘤并因此接受了择期手术，但根据工作组的判断，筛查减少的腹主动脉瘤相关死亡、破裂和紧急手术的风险大于可能带来的伤害。在平衡筛查的总体益处和危害方面，筛查65-80岁男性的益处大于危害，因此推荐对这一年龄组的男性进行筛查。

由于腹主动脉瘤发病率下降的影响存在不确定性，降低了对筛查获益程度的信心，因此该推荐较弱（尽管患者偏好在这一年龄段男性中差异很小）。支持筛查的弱推荐强调了与患者共同决策的必要性。

尽管有证据表明吸烟者患腹主动脉瘤的风险增加，但工作组并未对这一人群的筛查提出单独的建议，因为没有关于吸烟者筛查腹主动脉瘤结果的证据。

●80岁以上的男性

虽然腹主动脉瘤的患病率随着年龄的增长而增加，但根据工作组的判断，筛查80岁以上男性的益处将低于80岁或以下的男性，因为老年男性更有可能患有其它疾病，增加他们因择期手术修复腹主动脉瘤而发生不良事件的风险。在平衡80岁以上男性筛查的总体益处和危害时，益处可能不会超过危害。因此，工作组不推荐对这个年龄段的男性进行筛查。

该推荐较弱，因为关于筛查80岁以上男性的影响大小的证据质量较低，仍存在不确定性。一项弱推荐建议初级保健提供者应与80岁以上的健康男性讨论患者对筛查的偏好，这些男性择期修复腹主动脉瘤的手术风险较小。

●女性

来自效力不足的RCT的极低质量证据报告女性腹主动脉瘤筛查并不会改善健康结果。即使在腹主动脉瘤更为普遍的年代，女性的腹主动脉瘤发病率也较低，即使腹主动脉瘤发生，其发生的时间往往比男性晚，任何潜在的获益都非常小。在腹主动脉瘤手术后，女性的死亡风险也更大。根据工作组的判断，在考虑获益和危害之间的平衡时，有非常低质量的证据表明女性不会从筛查中受益，而腹主动脉瘤手术导致的死亡是一种潜在的危害。因此，不推荐对女性进行腹主动脉瘤筛查。

该推荐为强推荐，因为女性患腹主动脉瘤的风险要低得多，但腹主动脉瘤筛查会伤害一些女性并消耗本可用于已证明有效的干预措施的资源。

其他指南

表3重点介绍了其他指南中的建议。

结论

基于对证据的系统审查，自年上次审查以来，工作组修订了其关于筛查腹主动脉瘤的推荐。四项基于人群的RCT的汇总结果提供证据表明，筛查65-80岁的男性对降低死亡率、破裂和紧急手术具有足够积极的影响，这超过了可能永远不会破裂的腹主动脉瘤的识别和不必要的择期手术的风险。

翻译：邓喜成

校对：林思思

原文来源：CMAJ